Qu’est-ce que la transference focused psychotherapy (TFP)?

Notre approche du traitement et de la recherche sur les troubles de personnalité se base sur la compréhension des troubles de la personnalité et, plus spécifiquement, du trouble de personnalité limite (TPL) décrits dans ce site. La psychothérapie focalisée sur le transfert s’ancre dans la théorie psychanalytique contemporaine car nous croyons que la pensée psychanalytique représente un apport précieux en ce qui a trait à la compréhension et au traitement des troubles de la personnalité. Notre approche inclut cependant certaines modifications spécifiques de la technique afin de répondre aux besoins thérapeutiques des patients TPL ou présentant un autre type de trouble de personnalité. Nos patients ne s’étendent pas sur un divan et n’ont pas quatre ou cinq rencontres par semaine tandis que nous, les psychothérapeutes, sommes loin de demeurer silencieux et en retrait lors du processus. Il existe deux croyances que nous partageons avec la plupart des psychanalystes, qui influencent notre travail, et qui distinguent celui-ci d’une psychothérapie cognitivo-comportementale par exemple (comme la thérapie dialectique comportementale ou DBT, un autre type de traitement pour le TPL) :

1) les « symptômes » qui consistent en des manifestations comportementales observables de tout trouble, s’expliquent de façon significative par des facteurs internes, mentaux ou affectifs, généralement non visibles à l’œil nu, et l’attention portée à ces facteurs ou états internes représente une partie essentielle du processus de traitement;

2) durant le cours de la psychothérapie, certains des facteurs affectifs influençant les comportements ou symptômes problématiques et qui étaient précédemment nébuleux, tant pour le patient que pour le thérapeute, deviennent limpides pour les deux grâce à leur attention minutieuse mutuelle aux manifestations de la relation thérapeutique, lesquelles incluent le transfert d’images provenant de l’esprit du patient (images dont ils peuvent ne pas être pleinement conscients) sur la personne du thérapeute ou sur d’autres individus dans leur vie.

Débutons donc maintenant ce survol de la TFP à partir de notre compréhension des troubles de la personnalité pour expliquer comment nous conceptualisons le traitement.

En tant que psychothérapeutes spécialisés dans le traitement des troubles de personnalité, le processus qui consiste à partager notre impression diagnostique aux patients et à leur présenter le type de traitement que nous proposons est un aspect qui représente un des plus grands défis de notre travail. Bien que difficile, ce processus appelé « consentement libre et éclairé » est un aspect essentiel et légalement requis faisant partie du début du traitement. Généralement, nous commençons avec une explication du terme. Le terme « trouble de personnalité » peut sembler négatif, c’est pourquoi il est important d’avoir une compréhension claire du sens de celui-ci avec nos patients. Nous expliquons qu’il existe un groupe de troubles mentaux vu comme étant des styles de personnalités stables et persistants qui se définissent essentiellement par des difficultés de la personne au niveau de l’expérience subjective interne de son sentiment d’identité, et des difficultés chroniques dans ses relations interpersonnelles.

Nous expliquons que, si le monde est enrichi par la variété des styles de personnalité qui existent, lorsqu’un individu présente l’un ou l’autre de ces styles de façon extrême et rigide, et de manière à provoquer un certain niveau de détresse au plan affectif et interpersonnel, il présente les critères d’un trouble de personnalité. Nous trouvons utile de résumer le TPL comme étant un trouble comprenant des difficultés dans quatre domaines :

1) les émotions tendent à être vécues très intensément et à changer rapidement;
2) les relations avec les autres tendent à être conflictuelles et orageuses;
3) il peut y avoir des comportements impulsifs, auto-destructeurs ou d’auto-sabotage;
4) il y a absence d’un sentiment d’identité clair et cohérent (ce dernier problème peut sous-tendre les précédents).

En passant en revue les différents symptômes de TPL que nous avons identifié dans la partie diagnostique complétée avec le patient, nous mentionnons également qu’il existe différents sous-types de TPL, chacun présentant un ensemble de caractéristiques problématiques dominantes différent. Certains individus peuvent être plus impulsifs et colériques de façon explicite et inappropriée tandis que d’autres passent davantage « sous les détecteurs » et sont plus caractérisés par une expérience de vide, des peurs de l’abandon, des pensées suicidaires, et des renversements plus subtils de leur expérience de l’autre, passant de l’idéalisation à une discrète dévalorisation. Nous expliquons donc à chaque patient notre compréhension de ses symptômes TPL et nous questionnons ce dernier afin de savoir si cette compréhension est partagée.

Notre modèle de traitement, le Transference-Focused Psychotherapy (TFP ou psychothérapie focalisée sur le transfert), découle donc logiquement de la compréhension des troubles de personnalité et du TPL décrits dans une autre section de ce site. Cette psychothérapie individuelle bihebdomadaire rassemble plusieurs des éléments décrits dans les guides de bonnes pratiques psychiatriques avec une compréhension profonde des processus mentaux. La TFP présente un mécanisme d’action très différent d’autres modèles de traitement qui tendent à se concentrer sur la réduction des symptômes à travers le contrôle des comportements, l’enseignement d’habiletés et le soutien explicite du thérapeute. Bien que la TFP, comme d’autres modèles, accorde beaucoup d’importance à l’évaluation du patient et à la mise en place du contrat thérapeutique (un accord mutuel sur un ensemble de conditions servant de cadre à la bonne marche du traitement), l’emphase, en TFP, est mis sur le fait d’aider les patients à comprendre les changements dans leur expérience de soi et dans leur expérience des autres, étant donné que cette impression d’identité clivée se manifeste à travers leurs expériences au travail, dans les relations et, de façon importante, dans la relation thérapeutique elle-même.

Le travail en TFP est grossièrement divisé en une phase initiale où s’établit une structure pour le traitement qui inclut la mise en place de limites reliées aux comportements destructeurs du patient, et une phase plus longue d’exploration de l’esprit du patient et de son sentiment d’identité. Dans la réalité cependant, ces deux phases se chevauchent étant donné que l’observation et l’exploration sont présents dès le début et que la mise en place de limites peut se poursuivre jusqu’à un stade avancé dans le traitement.

Après avoir confirmé le diagnostic, le thérapeute et le patient travaillent à identifier les facteurs qui, dans la vie de ce dernier, peuvent interférer avec la bonne marche et la constance du traitement. Chacun des facteurs tels qu’un abus ou une dépendance aux substances, une mauvaise utilisation chronique de la médication, un trouble sévère des conduites alimentaires, de l’auto-mutilation ou des comportements suicidaires constituent non seulement une menace à la sécurité et au bien-être du patient mais également à la thérapie elle-même, ce qui fait qu’ils doivent être contenus afin que le thérapeute et le patient puissent travailler en TFP. Au moment où certaines thérapies fournissent un soutien concret au patient, lorsque ce dernier s’engage dans l’un ou l’autre de ces comportements, la TFP fonctionne différemment. En TFP, nous présumons que le patient peut généralement se responsabiliser face à ces comportements, parfois avec l’aide d’autres interventions comme joindre les Alcooliques Anonymes ou un groupe de soutien pour les troubles des conduites alimentaires, ou dans d’autres cas simplement avec un accord sur la façon avec laquelle l’envie de se suicider et les comportements auto-mutilatoires seront gérés. Notre compréhension est que le patient vit un conflit avec ces envies et qu’il peut essayer de maintenir et de renforcer le côté qui le retient de passer à l’acte.

Pendant que les symptômes comportementaux du trouble de personnalité sont contenus par la discussion sur le contrat thérapeutique et les limites mises en place par celui-ci, la structure psychologique que nous croyons être au centre du trouble est observée et comprise au fur et à mesure de son déploiement dans le transfert, c’est-à-dire la relation avec le thérapeute telle que perçue par le patient. La focalisation du traitement se situe sur les difficultés de ce dernier à tolérer et à intégrer des images disparates de soi et des autres et sur les malentendus qui surgissent lorsque le patient comprend, à tort, que des aspects de ses propres sentiments qui sont difficiles à reconnaître proviennent de l’autre personne.

Même si nous appelons notre traitement « psychothérapie focalisée sur le transfert » à cause de l’aspect central de l’exploration de l’expérience de soi et des autres du patient à travers l’observation de son expérience du thérapeute et de la thérapie, le traitement se concentre aussi sur les difficultés du patient au travail et dans ses relations à l’extérieur de la thérapie. Ces sphères de la vie du patient sont aussi des domaines où, en plus des progrès dans le sentiment de soi, nous observerons les bénéfices du traitement. L’attention du thérapeute est cependant ultimement dirigée vers le transfert parce que nous croyons que l’observation de l’expérience continuelle qu’a le patient du thérapeute permet l’accès le plus direct à la compréhension du monde interne du patient. Pendant que les représentations non-intégrées de soi et des autres sont mises en acte dans la vie du patient et dans la relation thérapeutique elle-même (souvent accompagnées par une intense expérience émotionnelle) le thérapeute aide le patient à contenir ses émotions, observe les représentations et arrive à comprendre les raisons, les souhaits, les peurs et les angoisses qui sous-tendent la séparation continuelle de ces fragments d’expérience de soi et des autres. Le thérapeute aide aussi le patient à observer les changements dans l’expérience dominante du soi en utilisant des techniques thérapeutiques qui incluent :

1) la clarification des états internes;
2) la confrontation des contradictions qui sont observées;
3) l’interprétation qui aide à expliquer les séparations et les liens entre différents états mentaux.

Par exemple, lorsqu’un patient soumis adopte soudainement une attitude hostile et mécontente, le thérapeute peut commencer en demandant : « Avez-vous remarqué un changement dans vos sentiments? ». Le thérapeute pourrait continuer ainsi : « Voyons si nous pouvons comprendre ce que vous éprouviez face à moi au moment même où votre sentiment a changé ici, et comment la façon de vous voir vous-même a pu aussi changer à ce moment précis ». À travers ce genre de travail de « détective » (nous utilisons parfois l’image du détective Columbo explorant tranquillement et calmement les évidences), nous pouvons commencer à rendre plus concret le monde des représentations internes de soi et des autres du patient, à retracer les changements (habituellement soudains et volatiles) entre différentes expériences de soi du patient, et ultimement aider ce dernier à développer une attitude plus réflexive face à sa vie affective.

Quels sont les objectifs de la TFP?

L’objectif fondamental du traitement est d’aider le patient à apprendre à réfléchir à des états affectifs qui n’étaient pas compris précédemment et qui étaient mis en acte sans réflexion. La combinaison d’une compréhension dans le contexte d’une expérience affective peut mener à l’intégration des représentations clivées et à la création d’un sentiment d’identité et d’une expérience des autres intégrés chez le patient. Cet état psychologique intégré se traduit par une diminution de la turbulence émotionnelle, de l’impulsivité et du chaos interpersonnel, et par la capacité à avancer en faisant des choix efficaces dans le travail et les relations avec les autres. En d’autres mots, il y a un cycle positif dans lequel la compréhension du monde « représentationnel » et affectif mène à une capacité accrue à moduler les émotions et, en retour, cette meilleure modulation des émotions aide le patient à améliorer davantage sa capacité à comprendre et à réfléchir sur lui-même et les autres.

Ultimement, selon notre expérience, l’intégration de la structure psychologique fragmentée initiale peut résulter en une résolution du trouble de personnalité et peut aider à établir des relations stables et profondes et aussi à s’engager davantage dans la vie professionnelle et dans d’autres activités.

Quels sont les progrès auxquels on peut s’attendre en TFP?

Les personnes souffrant du trouble de personnalité limite (TPL) peuvent certainement améliorer leur condition. En général, plus la personne comprend son trouble, plus elle fait des progrès. Le diagnostic de TPL est aussi souvent appelé le « diagnostic au bon pronostic » parce que les individus qui en souffrent peuvent se rétablir. Ils arrivent à gérer leur vie de façon efficace, ils peuvent garder un conjoint, avoir et éduquer des enfants et poursuivre une carrière. La pathologie peut donc être significativement réduite et lorsque cet objectif est atteint il est habituellement maintenu, les rechutes étant alors très peu fréquentes. En résumé, au-delà d’une réduction des symptômes, l’individu souffrant d’un TPL peut, avec le bon traitement, améliorer la qualité de sa vie amoureuse, sociale et professionnelle et ainsi trouver une plus grande satisfaction dans sa vie en général.

Est-ce que la TFP est un modèle basé sur des données probantes?

Plusieurs groupes de chercheurs dans plusieurs pays effectuent des recherches sur différents aspects de la psychothérapie focalisée sur le transfert (TFP). Ces recherches peuvent être regroupées en trois domaines : 1) le travail conceptuel et théorique sur le trouble de personnalité limite (TPL) et la TFP; 2) le travail conceptuel et empirique sur les instruments diagnostiques servant à l’évaluation de différents aspects du TPL et, 3) la recherche empirique sur les résultats de la TFP. Plus récemment, des recherches empiriques sur les fondements neurobiologiques du TPL et de son traitement ont débuté à New York ainsi qu’en Allemagne et en Autriche.

La recherche théorique et conceptuelle

La plus grande part du travail théorique sur le TPL et la TFP est l’œuvre de Otto F. Kernberg. Les concepts contemporains liés au TPL prennent leur origine dans ses travaux publiés dans « Les troubles limites de la personnalité » (1975), « La personnalité narcissique » (1975) et « Les troubles sévères de la personnalité » (1984). Jusqu’à ce jour, ces livres ont donné la forme aux critères diagnostiques du TPL en psychiatrie et dans ses systèmes de classification DSM-5 et ICD-10. Dans ses travaux plus récents, Kernberg a continué de préciser ses concepts et tente maintenant de les appliquer à différentes conditions reliées au TPL, par exemple, le trouble de personnalité narcissique (Kernberg 1992, 2007, 2008, 2011).

Ces travaux cliniques donnèrent naissance à la description d’un traitement spécifique pour les patients TPL (Kernberg 1975, 1976), ce qui mena au premier manuel de traitement en 1989 (Kernberg et al.,1989). Avec ses collègues, et particulièrement avec John F. Clarkin et Frank E. Yeomans, il raffina ce traitement maintenant appelé TFP et décrit avec justesse dans un manuel très détaillé (Clarkin, 2006).

Plusieurs adaptations de la TFP ont été développées à partir des concepts de Kernberg. Paulina Kernberg fut la première à décrire les troubles de personnalité et le traitement de ceux-ci chez les enfants et les adolescents (Kernberg et al., 2000). Son approche fut ensuite développée plus loin par un certain nombre de chercheurs, particulièrement Pamela Foelsch et Lina Normandin. Un manuel de traitement sera publié sous peu.

Une adaptation de la TFP en contexte de psychiatrie légale a été développé dans les pays germaniques (Lackinger et al., 2008) tandis que la TFP pour les troubles de personnalité de haut niveau (névrotiques) a été conceptualisée par Eve Caligor et ses collègues (Caligor et al., 2007). Enfin, des applications de la TFP pour les patients narcissiques, les aînés, les groupes et les patients hospitalisés sont actuellement en préparation.

Instruments diagnostiques et évaluation

En 1981, Kernberg publia son premier article sur l’entrevue structurale. Son entrevue structurale clinique vise l’évaluation de l’organisation de la personnalité, un concept maintenant incorporé au diagnostic psychiatrique contemporain : la classification du DSM-5 contient maintenant une échelle du niveau de fonctionnement de la personnalité dérivée des dimensions de l’organisation de la personnalité de Kernberg. Clarkin et ses collègues (2003) ont transformé l’entrevue structurale en un entretien structuré, le « Structured Interview of Personality Organisation » (STIPO), qui permet de quantifier les différentes dimensions de l’organisation de la personnalité. Un instrument auto-administré étroitement lié au STIPO est le « Inventory of Personality Organisation » (IPO)(Clarkin et al., 2001a). L’approche diagnostique de Kernberg a stimulé l’apparition d’un grand nombre d’instruments d’évaluation administrés par le clinicien ou auto-administrés au cours de la dernière décennie (voir Doering et Hörz, 2012 pour une recension des écrits). De nos jours, l’évaluation de l’organisation de la personnalité (synonymes : structure de personnalité ou niveau de fonctionnement de la personnalité) est l’objet d’une attention croissante en psychiatrie et en psychologie clinique. Ainsi, un certain nombre d’études empiriques ont investigué les relations entre les troubles de personnalité et l’organisation de la personnalité (ex : Fischer-Kern et al., 2010; Hörz et al., 2009) de même que l’effet de la TFP sur l’organisation de la personnalité (Doering et al., 2010).

Résultats de la recherche empirique

La TFP est un traitement pour les troubles de personnalité validé empiriquement et basé sur les données probantes ayant prouvé son efficacité dans trois études non contrôlées (Clarkin et al., 2001b; Cuevas et al., 2000; Lopez et al., 2004). Ces trois recherches ont démontré des progrès significatifs au niveau de la psychopathologie, des comportements auto-mutilatoires et des hospitalisations psychiatriques après un an de TFP.

Trois études « randomisées » (RCT) ont évalué l’efficacité de la TFP. Dans l’étude de Giesen-Bloo et ses collègues (2006), la TFP servait de comparatif pour la thérapie des schémas (SFT). Les deux traitements ont mené à des améliorations significatives au niveau de la pathologie de la personnalité mais la SFT s’est montré supérieure après trois ans. Ces résultats ont été critiqués pour des raisons méthodologiques (Yeomans, 2007). Une deuxième étude RCT a comparé la TFP à la thérapie dialectique-comportementale (DBT) et à la thérapie de soutien psychodynamique (SPT) (Clarkin et al., 2007). Quatre-vingt-dix patients présentant un trouble de personnalité limite et recevant un traitement psychothérapeutique d’un an faisaient partie de cette étude. Tous les groupes ont démontré des changements positifs significatifs au niveau des symptômes dépressifs, de l’anxiété, du fonctionnement global et de l’adaptation sociale. La TFP et la DBT étaient associées à une amélioration significative au niveau des comportements suicidaires, la TFP et la SPT ont démontré des progrès sur des dimensions de l’impulsivité, et seule la TFP a mené à une amélioration significative au niveau de la colère, de l’irritabilité et des assauts verbaux et directs. De plus, seuls les patients ayant reçu le traitement TFP ont montré des progrès significatifs au niveau de leur fonction réflexive et de leur style d’attachement. Un autre résultat est que 28,6% des patients TFP ont passé d’un style d’attachement « insécure » à un style « sécure » alors qu’aucun patient DBT ou SPT ne l’a fait (Levy et al., 2006). Dans une troisième étude RCT, la TFP fut comparée au traitement administré par des psychothérapeutes expérimentés (Doering et al., 2010). Cent-quatre patients ont reçu un traitement d’un an à Munich et Vienne respectivement. Comparativement à l’autre groupe, la TFP a montré un taux de rémission significativement plus élevé, moins d’abandons, moins de tentatives de suicide, moins d’admissions en hospitalisation psychiatrique, et une plus grande amélioration au niveau de la structure de personnalité et du fonctionnement psychosocial. Une étude RCT sur la TFP pour les adolescents est également sur le point d’être finalisée et révèle des résultats encourageants jusqu’à présent.

Au total, trois études non contrôlées et deux études RCT provenant de groupes indépendants ont démontré l’efficacité de la TFP pour le traitement du trouble de personnalité limite. Un compte rendu récent de Cochrane sur la psychothérapie pour les TPL inclut la TFP parmi les traitements bénéfiques aux côtés de la thérapie dialectique-comportementale (DBT), la thérapie basée sur la mentalisation (MBT), la thérapie des schémas (SFT) et l’approche STEPPS (Stoffers et al., 2012).

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What is transference focused psychotherapy (TFP)?

Our approach to personality disorder treatment and research is based on the understanding of personality disorders in general and BPD in specific that is described on this page. Transference-Focused Psychotherapy is grounded in contemporary psychoanalytic theory since we believe that psychoanalytic thinking has much to offer in terms of understanding and treating personality disorders. However, our approach includes specific modifications of technique to address the therapeutic needs of patients with borderline and other personality disorders. Our patients do not lie on the couch, do not come to see us four or five times per week, and we, the therapists, are far from silent and removed from the process. Two beliefs that inform our work, that we share with most other psychoanalysts, and that distinguish our work from that of say, a cognitive-behavioral therapy (for example, Dialectical Behavior Therapy [DBT], another treatment for BPD) are that:

1) “Symptoms,” the observable, behavioral manifestations of any disorder, are explained significantly by internal, mental or emotional factors, not generally visible to the naked eye, and that attention to these internal emotional factors or states is an essential part of the treatment process; and

2) Over the course of a psychotherapy, some of the emotional factors that influence the problematic behaviors or symptoms and that had previously been unclear to the patient and therapist become clear to both through their mutual, careful attention to the goings on in the treatment relationship, which includes the transference of images within the patient’s mind, which they may not be fully aware of, to the person of the therapist (and others in their life).

So with this overview, let us now proceed to build on our understanding of personality disorders to explain how we conceptualize treatment.

Within the International Society for Transference-Focused Psychotherapy, one of the more challenging aspects of our work, as therapists specializing in the treatment of personality disorders, is the process of sharing with patients our impression of their diagnosis, and outlining for them the type of treatment we are proposing. Albeit difficult, this process is an essential and legally required aspect of the process of starting treatment, called “informed consent.” Generally, we start with an explanation of the term: Personality disorder, as a term, may sound negative and judgmental and it is important to have a clear understanding with our patients of the meaning of the term. We explain that there is a group of disorders that are thought to be long-term and enduring, in contrast to episodic, personality styles that at their core are defined by difficulties in the person’s subjective, internal sense of identity, and chronic difficulties in his or her interpersonal relationships.

We explain that, while the world is enriched by the variety of personality styles that exist, when a person personifies and lives out a particular personality style in an extreme and inflexible way that causes a certain level of distress in one’s emotional and interpersonal life, they meet criteria for a personality disorder. We find it helpful to give an overview of BPD as a disorder comprising difficulties in four areas:

1) emotions tend to be intense and rapidly shifting;
2) relationships tend to be conflicted and stormy;
3) there may be impulsive, self-destructive or self-defeating behaviors; and
4) there is a lack of a clear and coherent sense of identity (this last problem may underlie all the preceding ones).

We also, in reviewing the particular symptoms of BPD that we have noted in the diagnostic phase we have just completed with the patient, note that there are different sub-types of BPD patients, each with different sets of primary or most-problematic features. Some may be more impulsive and overtly inappropriately angry, whereas others may be more “under the radar,” characterized more prominently by the sense of emptiness, fears of abandonment, suicidal feelings, and more subtle shifts in their experience of others, from idealizing others to more quietly feeling devaluing or contemptuous of them. So with each patient we explain our understanding of his or her BPD symptoms and we inquire as to whether this understanding makes sense to the patient.

With this understanding of personality disorders and BPD described in another section of this website, our treatment model, Transference-focused Psychotherapy (TFP), logically follows. This twice-per-week individual psychotherapy combines many of the elements described in the Guidelines for the Treatment of Borderline Personality issued by the American Psychiatric Association with a deep understanding of mental processes. TFP has demonstrated efficacy across two randomized clinical trials to date in the treatment of the symptoms of BPD. In contrast to other models of treatment, models that tend to focus on reducing symptoms through behavioral control, skill-based teaching, and overt therapist support, coaching, and guidance, TFP has a very different mechanism of action. Although TFP, like other models, places special emphasis on patient assessment / evaluation, and on setting up a treatment contract (a mutually agreed upon set of conditions that serve as a framework for the work of the treatment), the emphasis in TFP is on helping patients understand the shifts in their experience of themselves, and in their experience of others, as this split sense of identity plays out through their experiences in work and relationships, and, importantly, as it plays out in the treatment relationship itself.

The work of TFP is roughly divided into an initial phase of establishing a structure for the treatment that includes limit-setting with respect to the patient’s destructive behaviors and a longer phase of exploration of the patient’s mind and sense of identity. In reality, the two phases overlap since there is observation and exploration from the beginning, and limit-setting may continue far into the treatment.

After confirming the patient’s diagnosis, the therapist and patient work to identify factors in the patient’s life that might interfere with the consistency and conduct of the treatment. Factors such as drug abuse or addition, chronic misuse of medication, a severe eating disorder, and self-injury and suicidality – each of these factors constitute not only a threat to the patient’s safety and well-being, but also to the treatment, and therefore, must be contained in order for the therapist and patient to do the work of TFP. Whereas some therapies work to provide concrete support in the moment that the patient is about to engage in one of these behaviors, TFP works differently. In TFP, we presume that the patient can largely take responsibility for these behaviors, at times with the help of adjunctive treatment such as Alcoholics Anonymous or an eating disorders support group, and in other cases simply through an agreement about how suicidality and self-injury are to be managed, with the understanding that the patient is in conflict about these urges and can try to stay with and strengthen the side that wants to refrain from the behavior.

As behavioral symptoms of personality disorder are contained through the discussion of and limit setting associated with the treatment contract, the psychological structure that is believed to be the core of the disorder is observed and understood as it unfolds in the transference, i.e., the relation with the therapist as perceived by the patient.
The focus of treatment is on the patient’s difficulties tolerating and integrating disparate images of the self and of others and on the misunderstandings that arise when the patient mistakenly sees aspects of his/her own feelings that are difficult to acknowledge as coming from the other person.

While we call our treatment Transference-Focused Psychotherapy because of the centrality of the exploration of the patient’s experience of self and others through observation of the patient’s experience of the therapy and the therapist, the treatment also focuses on the patient’s difficulties in work and relationships outside the treatment. These areas are important in the exploration of the experience of self, others, and relation to the world. These areas are also where, along with improvement in the patient’s sense of self, we will see the benefits of treatment. Nevertheless, the therapist’s attention is ultimately directed to transference because we believe that observation of the patient’s moment-to-moment experience of the therapist provides the most direct access to understanding the make-up of the patient’s internal world. As the un-integrated representations of self and other get played out in the patient’s life and in the treatment relationship itself – often accompanied by the intense experience of emotion – the therapist helps the patient contain the emotions and observe the representations and understand the reasons, the wishes, fears and anxieties that support the continued separation of these fragmented senses of self and other. The therapist also helps the patient to observe shifts in the dominant self experience, using therapeutic techniques that include:

1) clarification of internal states,
2) confrontation of contradictions that are observed, and
3) interpretation that help explain the divisions and links between different states.

For example, when a meek and unassuming patient suddenly shifts into an overtly dissatisfied or hostile stance, the therapist might start by inquiring: “Have you noticed a shift in your feelings?” The therapist might continue: “Let’s see if we can understand what you were experiencing in me as your feeling in the room shifted, and how the way you were experiencing yourself also shifted at that moment.” Through this type of “detective” work (we sometimes use the image of the TV detective Colombo who calmly and quietly explored the evidence), we can begin to flesh out the patient’s inner world of representations of self and other, to track the shift, usually a volatile and chaotic shift, between the patient’s various self states, and ultimately help them to reach a more reflective stance about his or her emotional life.

What are the goals of TFP?

The fundamental goal of the treatment is to help the patient learn to reflect on emotional states that were previously not understood and were acted upon without reflection. The combination of understanding within the context of emotional experience can lead to the integration of the split-off representations and the creation of an integrated sense of the patient’s identity and experience of others. This integrated psychological state translates into a decrease in emotional turbulence, impulsivity and interpersonal chaos, and the ability to proceed with effective choices in work and relationships. In other words, there is a positive cycle in which understanding of one’s representational and emotional world leads to an increased ability to modulate emotions and, in turn, the enhanced modulation of emotions helps the patient further increase his or her capacity to reflect and understand.

Ultimately, our experience is that the integration of the initially fragmented psychological structure can result in the resolution of the personality disorder and help establish stable and deep relationships and commitments to work and other life activities.

What kind of progress can we expect from TFP?

People suffering from personality disorders (PD) can certainly improve their condition. In general, the more they understand their disorder, the more they make progress. The (PD) diagnostic is often called « the diagnostic with good prognosis » because individuals suffering from it can get better. They can manage their life efficiently, can keep a partner, have kids, provide a good education for them and pursue a successeful career. The pathology can be significantly reduce and, when the objectif is achieved, it is usually maintained with very few relapses. In summery, beyond symptom reduction, individuals suffering from PD can, with the right treatment, enhance the quality of their love, social and professional life, and therefore find more satisfaction with life in general.

Is TFP an evidence based treatment?

Many groups of researchers all over the world are investigating different aspects of Transference-Focused Psychotherapy (TFP). This research can be grouped into (1) theoretical and conceptual work on borderline personality disorder (BPD) and TFP, (2) conceptual and empirical work on diagnostic instruments for the assessment of different aspects of BPD, and (3) empirical research on the outcome of TFP. Recently empirical research on the neurobiological foundations of BPD and its treatment has been begun in New York as well as Germany and Austria. A comprehensive list of publications on TFP can be found on the “Publications archives” page of this website.

Theoretical and conceptual work

The major theoretical work on BPD and TFP origins from Otto F. Kernberg. Modern concepts of BPD go back to his perennial work on “Borderline Conditions and Pathological Narcissim” (1975) and “Severe Personality Disorders” (1984). Until today these books have shaped the diagnostic criteria for BPD in psychiatry and its classification systems ICD-10 and DSM-IV. In his recent work, Kernberg kept refining his concepts and applying it to different clinical conditions related to BPD, e.g., narcissistic personality disorder (Kernberg 1992, 2007, 2008, 2011).

From his theoretical and clinical work emerged the description of a specific treatment for patients with BPD (e.g., Kernberg 1975, 1976) that led to the first treatment manual in 1989 (Kernberg et al. 1989). Together with his co-workers, particularly John F. Clarkin and Frank E. Yeomans, to name only two of them, he refined this treatment, which is now called TFP and validly described in a comprehensive treatment manual (Clarkin et al. 2006).

Based on Kernberg´s concepts a number of modifications of TFP have been developed. Paulina Kernberg was the first to describe personality disorders in children and adolescents and their treatment (Kernberg et al. 2000). Her approach has been developed further by a number of researchers, particularly Pamela Foelsch and Lina Normandin, a treatment manual will soon be published.

An adaptation of TFP for forensic patients was developed in the German speaking countries (Lackinger et al. 2008), TFP for higher level (neurotic) personality disorders was conceptualized by Eve Caligor and colleagues (Caligor et al. 2007). Moreover, TFP applications for narcissistic patients, elderly patients, and groups, respectively, as well as inpatient TFP are currently in preparation.

Diagnostic instruments and assessment

In 1981 Kernberg published his first paper on Structural interviewing. His clinically oriented Structural Interview aims at the assessment of personality organization, a concept that is now incorporated into modern psychiatric diagnosis: The DSM-5 classification will contain a Levels of Personality Functioning Scale that is derived from Kernberg´s dimensions of personality organization. Clarkin and colleagues (2003) transformed the Structural Interview into a structured interview, the Structured Interview for Personality Organization (STIPO) that allows for quantification of different dimensions of personality organization. A self-rating instrument that is closely related to the STIPO is the Inventory of Personality Organization (IPO; Clarkin et al. 2001a). Stimulated by Kernberg´s diagnostic approach a number of observer-rated and self-rating instruments occurred during the last decade (for review see Doering & Hörz 2012). The assessment of personality organization (synonym: personality structure, personality functioning) nowadays receives increasing attention in psychiatry and clinical psychology. A number of empirical studies have investigated the relationship of personality disorders and personality organization (e.g., Fischer-Kern et al. 2010; Hörz et al. 2009) and the effect of TFP on personality organization (Doering et al. 2010).

Empirical outcome research

Transference-Focused Psychotherapy (TFP) is an empirically-validated treatment for personality disorder that has proven its efficacy in three uncontrolled studies (Clarkin et al. 2001b, Cuevas et al. 2000, Lopez et al. 2004). These three investigations demonstrated significant improvements in psychopathology, self-mutilizing behaviour, and psychiatric hospitalizations after one year of TFP.

Three randomized controlled trials (RCT) evaluated the efficacy of TFP. In the study of Giesen-Bloo et al. (2006) TFP was comparator for Schema Therapy. Both treatments improved psycho- and personality pathology significantly, but Schema Therapy was superior after three years of treatment. These results have been criticised for methodological reasons (Yeomans 2007). A second RCT compared TFP with Diallectic Behavioral Treatment (DBT) and Psychodynamic Supportive Therapy (SPT) (Clarkin et al. 2007). Ninety borderline patients were included into the study and received psychotherapy for one year. All three groups showed significant positive change in depression, anxiety, global functioning, and social adjustment in a multiwave design. TFP and DBT were associated with a significant improvement of suicidality, TFP and SPT improved facets of impulsivity, and only TFP yielded a significant improvement in anger, irritability, and verbal and direct assault. Moreover, only patients that received TFP improved significantly in their reflective function and their attachment style; 28.6% of the TFP patients changed from an insecure to a secure attachment style, whereas none of the DBT and SPT patients did (Levy et al. 2006). In a third RCT TFP was compared to treatment by experienced psychotherapists in the field (Doering et al. 2010). One hundred and four patients were treated for one year in Munich and Vienna, respectively. TFP resulted in a significantly higher remission rate, fewer drop-outs, fewer suicide attempts, fewer psychiatric in-patient admissions, higher improvement of personality structure and psychosocial functioning. A RCT on TFP for adolescents is about to be finalized and reveals encouraging results so far.

Taken together, three uncontrolled studies and two randomized controlled trials from independent groups demonstrated the efficacy of TFP for the treatment of borderline personality disorder. A recent Cochrane review on psychotherapy for BPD counts TFP among the “beneficial” borderline treatments together with Dialectc behaviour Therapy (DBT), Mentalization-based Therapy (MBT), Schema Therapy, and STEPPS (Stoffers et al. 2012).

References

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